흉부 절개술의 원칙과 종류

1. 흉부 절개술의 원칙

흉부 절개술은 원활한 수술 진행을 위하여 적절한 수술시야를 확보해 줄 수 있어야 한다. 그리고 수술 후의 기능장애가 최소화될 수 있도록 하며 특히 근육절개나 통증에 따른 수술 후 호흡 기능의 저하가 최소화될 수 있어야 한다. 수술 후 봉합 부위에 관해 미용상으로 우수하여야 하며 절개에 따른 합병증이 적어야 한다.

2. 흉부 절개술의 종류

1) 개흉술

(1) 후측방 절개술(posterolateral incision)

가장 흔히 사용되는 절개술로 대부분의 폐 수술이 이 절개술로 용이하게 이루어질 수 있다. 종격동 종양과 식도 수술에서도 좋은 시야를 제공해 준다. 그밖에 하행 대동맥류, 동맥관 개존, 대동맥축착 등과 같은 일부 심혈관계 수술에서도 이용될 수 있다. 후측방 절개술은 광배근, 전거근, 외측 및 내측 늑간근이 절단되며 큰 수술시야가 필요할 경우, 등세모근과 마름 모근을 절단할 수도 있다. 최근에는 전거근을 절단하지 않고 수술시야를 확보하는 전거근 보존 후측방 개흉술이 더 널리 사용되고 있다.

(2) 측방 절개술(lateral incision)

후방으로의 절개 연장 없이 측방 절개만 시행하는 방법으로 근육 보전성을 병합하여 최근 후측방 절개술 대신 많이 사용하고 있는 수술법이다. 대부분의 폐 수술에 적절한 시야를 제공해 줄 수 있다. 이 수술법은 근육 손상으로 인한 수술 후 통증을 감소시킬 수 있고 수술 후 근육 기능 보존에 탁월한 효과를 보인다. 전거근을 분열시키거나 상호감입교합 사이를 통해 늑간근을 절개하여 수술을 진행한다. 하지만 이 방법은 시간이 조금 더 걸리는 단점이 있다.

(3) 액와 절개술(axillary thoracotomy)

주로 일차성 자연 기흉에서 폐 첨부에 위치한 소기포를 절제할 때나 흉부 교감신경 절개술에서 과거에 사용되었으나, 요즘은 흉강경을 이용하여 이러한 수술이 가능하므로 사용되는 경우가 거의 없는 수술법이다. 하지만 흉곽출구증후군에서 제 1 늑골을 절제하기 위하여 사용된다. 겨드랑이 밑쪽에서 접근하는 수술법으로 외관상 잘 보이지 않아 미용상의 이점이 존재한다.

(4) 후방 절개술(posterior incision)

엎드린 자세에서 환자의 후방으로 개흉술을 시행하는 방법이다. 하지만 장점보다 단점이 훨씬 많아 요즘 거의 시행되지 않는다.

(5) 전 측방 절개술(anterolateral incision)

일부 심혈관 수술이나 폐 수술 시에 사용될 수 있는 수술법으로 개흉 생검이나 일부의 종격동 종양의 제거술 등에서 사용될 수 있다.

(6) 경흉골 양측성 개흉술

이 절개법은 양측 전방 또는 전 측방 절개술을 하면서 양측 개흉술을 연결하기 위해 흉골을 가로로 같이 절단하는 개흉술이다. 이 수술법은 긴 소요 시간, 수술 후 통증, 높은 빈도의 폐 합병증 등으로 정중흉골절개술로 대치되었으나, 최근에는 양측 폐 이식술, 양측성 전이 폐암의 수술 등에서 사용되고 있다.


2) 정중흉골절개술(median steronotomy)

개심술의 표준절개법으로 대부분의 심장 수술이 이 절개법으로 이루어진다. 또 흉선 절개술이나 일부 전종격종양의 수술에도 많이 사용된다. 이 절개술은 간단하면서도 시행이 용이하고 수술 후 통증이 덜한 장점이 있어 최근에는 양측성 기흉, 양측성 전이 폐암 등의 폐 질환에서도 널리 사용되고 있다. 정중 흉골절개를 위한 피부절개에는 정중 피부절개와 유방하피부절개가 있다.



3) 최소침투적 심장 수술을 위한 흉부 절개술

(1) 부분 흉골절개술

전통적으로 개심술을 하기 위해서는 정중전흉골절개술을 사용하였으나 1990년대 후반부터 우심방이나 폐동맥을 통해 하는 심장 수술에 대하여 흉골을 부분적으로 절개하고도 수술이 가능하다는 사실이 증명되었다. 심장질환의 종류에 따라서 앞가슴에 하흉부정중소절개, 상흉부정중소절개, 방정중소절개 등의 작은 피부절개를 가한 후, 흉골을 "T", "J", "I" 형태로 절개하여 비교적 안전하게 심장에 접근하여 수술을 진행할 수 있다. 이러한 최소 절개로 환자의 수술적 외상을 최소화함으로써 미용상의 장점은 물론 회복 기간의 단축 및 입원 기간의 단축 등을 기대할 수 있게 되었다. 하지만 시야가 좁으므로 수술이 기술적으로는 어렵다는 단점이 존재한다.


(2) 제한적 전방소개흉술

흉부에 피부절개를 가하고 두 번째 또는 세 번째 늑골의 연골 부분을 제거하여 구멍을 내고 그 구멍을 통해서 내유동맥을 박리하고 내유동맥과 관상동맥 문합을 시행하는 것을 의미한다. 이때 ECMO는 대퇴동정맥을 이용하여 시행한다. 이러한 접근방법은 초창기의 보고자들에 따라서 최소침투적 관상동맥우회술, 열쇠 구멍 수술 등 각기 다른 명칭으로 불리면서 정의도 약간씩은 달랐으나, 최소상흔과 최소 조작이라는 원칙은 동일하다. 현재까지 알려진 수술 성적으로는 기존 심장 수술과 대등하나 향후 장기 성적에 의한 비교평가가 필요한 수술법이다.


(3) 포트접근 수술

흉강경 및 기타 조작기구를 넣을 수 있는 수개의 구멍만을 흉부에 뚫고서 비디오 흉강경을 통해 만들어진 영상을 감시장치를 보면서 수술하는 방법을 포트접근 수술이라고 한다. 현재 동맥관 결찰, 관상동맥우회술, 판막 수술 등의 일부 심장 수술과 다한증, 폐엽 절제술, 흉부 양성종양의 제거 등 대부분의 흉부질환 치료에 시도되고 있으며, 그 적용 범위가 점점 넓어지고 있다. 최근에는 이러한 접근법을 이용한 로봇 수술법이 개발되고 있다.



4) 기타 절개술

(1) 흉복부 절개술

주로 상복부 질환에서 보다 큰 수술 시야가 필요할 때 사용되는 수술법으로 현재는 많이 사용되지 않는 수술법이다.
흉부외과 영역으로는 흉복부대동맥류나 식도 위 결합부의 악성종양과 같이 상복부와 흉곽 하부의 노출이 동시에 필요한
경우에 사용될 수 있다.

(2) 검상하 절개술

흉골의 검상돌기 밑에서 흉골 뒤쪽을 따라 종격동에 접근하는 방법이다. 주로 심낭 삼출액의 배액이나 심낭막 생검에 사
용된다.